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眶颧-颞下入路:一种新的手术技术

  

  鞍旁区域和脚间窝的病变,包括三脑室内侧蝶骨嵴脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤、三叉神经鞘瘤和基底动脉尖端动脉瘤,很难接近以实现彻底的手术。为了在上述区域用尽可能短的距离,减少脑组织牵拉,达到完美地暴露,安全的操作,作者设计出眶颧-颞下入路这种新的手术技术。16例鞍旁肿瘤,9例基底动脉尖端动脉瘤和1例p-1段远端动脉瘤,使用眶颧-颞下入路手术,取得良好效果。作者详述了这种手术技术及其结果。中国人民解放军总医院第三医学中心神经外科杜长生

  :眶颧-颞下入路三脑室内侧蝶骨嵴脑膜瘤脊索瘤三叉神经鞘瘤基底动脉尖端动脉瘤

  由于位置深,周围重要结构的视野不清,位于鞍旁区域和脚间窝高位的病变常难以接近。1977年我们设计了一种新的手术入路,眶颧-颞下入路,包括额-眶-颧颞开颅术、磨除眶骨的后外侧壁和棘孔外侧的大部分蝶骨嵴。这种入路可以充分暴露颞下窝,可以从斜上方到达鞍旁区域和脚间窝,并能通过最短的可行的路径到达鞍旁区域和脚间窝进行安全的操作。

  患者取“公园长凳”体位,头向对侧倾斜。使用Mayfield三钉头架,将头部固定在颅脊椎连接部的延长线

  0。手术床前部向上倾斜以使颞区基本处于水平面上。为了充分暴露颧弓和眶的上外侧壁,要做双侧冠状头皮切口,从耳垂下缘开始,沿耳软骨前缘切开,向上向前延伸,包括发际,直到对侧颧弓上缘上方2cm水平。(图1)由颞肌分离颞浅筋膜,眶上缘上方2cm的额骨骨膜,和皮瓣一起向前翻开。为了保护面神经的颞支和颧支,小心地分离覆盖颞下颌关节囊的筋膜,垂直剥离下颌关节突前方覆盖颧弓外表面的骨膜,颧弓的外表面就完整地在骨膜下显露出来。接着暴露眶的上外侧壁,保持骨膜和眶周的连续性。从眶上外侧的后壁分离眶周的上外侧。用气钻和凿子打开眶上孔,从中游离出眶上神经加以保护,用骨膜推子保护眶周。钻4个孔(图2A和B):第一孔位于额骨侧方颧骨额突之后,第二孔位于颞骨颧突根部的上方,第三孔位于颧弓上5cm的冠状缝上,第四孔位于眶上缘上方5cm的额骨上。用矢状锯切开颧弓后部,在用开颅器将二孔和三孔、三孔和四孔、四孔和眶上缘内侧之间锯开。用矢状锯和一个5mm宽的薄的凿子切开眶顶和侧壁,用骨膜推子保护眶周,用Penfield剥离器保护眶顶的硬膜;为了切开眶顶,在眶上缘颅骨切开线的前内侧末端的线mm宽的凿子,在矢状平面后外侧约450

  方向上切开眶顶内侧约2cm,通过第一孔,凿子指向与上方眶顶内侧的切割线相遇的那个点的内侧;为了切开眶外侧壁,将凿子通过第一孔插入、垂直指向眶上裂下方。从眶上裂斜后方的眶上外侧回,使用矢状锯切开颧骨。(图2c)用开颅器将第一孔和第二孔部分连接起来,以便断开该部位的颅骨。将额-眶颧颞骨骨瓣吊在向后上方牵开的颞肌上。用带有一头变小的Sugita脑压板的自动牵开器保护眶周和硬膜,使用矢状锯和小凿子,切开构成眶后外侧壁和中颅窝前外侧部的棘孔外侧剩下的大部分蝶骨嵴,并切开眶上裂外侧的眶顶的后部。(图3)用气钻部分磨除遗留的蝶骨小翼的内侧。(图4)由眶上缘内侧向颞上区正中部半圆形打开硬膜。牵引硬膜前缘,将眶内容物向内向下压。

  现在使用手术显微镜,在对脑组织牵拉最小的情况下,既可以用经侧裂入路,由可以用颞下入路。使用经侧裂入路,大范围打开侧裂,保护好来源于颞叶顶部的桥静脉。术者站在患者头部前方,通过使用上述两种入路形成的空间,可以用非常短的距离达到鞍旁区域和脚间窝。在基底动脉尖端动脉瘤手术中,经常联合使用经侧裂入路。轻轻向后牵开钩回,向上牵开位于颈内动脉末端和大脑中动脉近端之间的脑回,打开向后下移位的动眼神经内侧的Liliquist膜;这样就可以从下方最短的距离斜向到达脚间窝。这样暴露后,基底动脉及其分叉就可以适应于术者,由下方斜向显现,左右两侧的p-1段和p-1段穿通支也可以清楚看到。使用这条路径,两叶的分叉动脉瘤和全部在后方脚间窝的病变都可以达到。关颅时,通过钻出的小孔用尼龙线将分开的大部分蝶骨嵴、眶上壁和眶后外侧壁贯穿起来。

  从1977年以来,我们使用这种入路,联合经侧裂和颞下入路,对7例三脑室内侧蝶骨嵴脑膜瘤、4例岩斜区脊索瘤、3例哑铃状三叉神经鞘瘤、1例岩斜区脑膜瘤、1例来源于钩回的胶质瘤、9例基底动脉尖端动脉瘤和1例p-1段末端动脉瘤进行了手术。所有病例恢复良好,术后重回工作岗位。我们将重点描述一个有代表性的病例。

  该例男性,42岁,右手利,巨大左侧三脑室内侧蝶骨嵴脑膜瘤,使用左侧眶颧-颞下入路,联合经侧裂入路进行了手术。(图5A和B)肿瘤包绕左颈内动脉、左大脑中动脉和大脑上动脉近端,以及后交通动脉和脉络膜前动脉,肿瘤顶部伸入抬高了的脚间窝。左侧视神经被拉长、变平,显著向内向前移位,左侧动眼神经被显著拉长、向下移位。我们将肿瘤完全切除,并保护了所有被包裹的血管和移位的神经。(图6A和B)病人术后有轻度运动性失语,持续了一周,随后的两个月内,左侧动眼神经麻痹,3个月时神经症状痊愈。

  手术过程中完全切除鞍旁肿瘤和直接夹闭基底动脉尖端动脉瘤总是很困难。使用眶颧-颞下入路到达鞍旁区域和脚间窝病变的操作距离,比使用翼点或颞下入路短3cm,角度也要低1~2cm,比起传统手术入路,即使是对巨大肿瘤,如三脑室内侧蝶骨嵴脑膜瘤、岩斜区脑膜瘤,以及基底动脉尖端动脉瘤,这种手术入路,操作鞍旁区域和脚间窝内的重要结构都要容易和安全得多。

  在如此低位的开颅手术中,为了保护周围面神经,有必要知道面部的解剖结构。[3]出茎乳孔后,面神经主干与下颌骨后缘在耳垂下2cm处相交,然后从后面进入腮腺,位于腺体表面和深部之间。面神经分支从腺体的上方、前方和下方离开,形成多支位于Bichat脂肪的表面,从面肌深面进入面肌下方。颞支和颧支在外听道上缘上方2cm处与颧弓相交;所以,沿耳垂前缘切开皮肤是安全的。和皮瓣一起抬起颞浅筋膜,骨膜下分离颧弓和颧骨就可以保护好同侧面神经的颞支和颧支。

  我们提出并评价了通到鞍旁区域和脚间窝的眶颧-颞下入路,我们承认Drake[1]使用颞下入路和Yasargil等[4]使用翼点入路取得的良好效果,也不认为眶颧-颞下入路能够在解剖上更好地达到位于鞍旁区域和脚间窝的病变,及其周围的结构。但是,我们认为这种手术在技术上讲更加需要,因为除了显微手术技术,熟悉凿子和矢状锯的使用,对于手术的完成是必不可少的。从病人死亡率和病残率上看,通过这种入路手术的病例数量,还不足以决定这种方法与传统手术入路相比,是否有明确的长处,但是我们受到这组病例的结果的鼓舞。

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